Scheda di iscrizione all' 9° Historic NordEst

DATI CONCORRENTE CONDUTTORE

Inserire il cognome del conduttore
Inserire il nome del conduttore
Inserire la data di nascita del conduttore nel seguente modo: 01-01-1930
Inserire la Via e il numero civico
Comune di residenza
Provincia di residenza
CAP del comune di residenza
Inserire il numero di telefono, solo numeri senza alcun simbolo o spazio
Inserire il proprio indirizzo e-mail tutto in minuscolo
Inserire nuovamente l'indirizzo e-mail per verifica
Inserire il numero della patente del conduttore
Data scadenza patente indicata nel seguente modo: 01-10-2013
La tessera ACI è obbligatoria solo per il conduttore.
La licenza ACI SPORT è obbligatoria solo per il conduttore.
Data scadenza del certificato medico (sufficente quello non agonistico) indicata nel seguente modo: 01-10-2013

DATI NAVIGATORE

CLUB O SCUDERIA DI APPARTENENZA

Inserire il Club o la scuderia di appartenenza

CATEGORIA AUTO

Scegliere la categoria di auto: storica o moderna

DATI VETTURA

Inserire la marca dell'automobile che userete in gara
Inserire il modello di automobile che userete in gara
Inserire la cilindrata dell'automobile che userete in gara
Inserire la targa dell'automobile che userete in gara
Inserire l'anno di prima immatricolazione dell'automobile che userete in gara
Scegliere il tipo di allestimento: stradale o corsa
Inserire il nome dell'assicurazione dell'auto
Inserire il numero della polizza assicurativa dell'auto
Inserire la data di scadenza dell'assicurazione nel modo: 01-10-2013
Scegliere l'opzione a seconda dell'anno di produzione dell'auto
Storiche
1 (dalle origini al 1946)
2 (dal 1947 al 1957)
3 (dal 1958 al 1961)
4 (dal 1962 al 1965)
5 (dal 1966 al 1971)
6 (dal 1972 al 1976)
7 (dal 1977 al 1981)
8 (dal 1982 al 1985)
9 (dal 1986 al 1990)
Moderne
1M (dal 1991 al 2000)
2M (dal 2001 al 2010)
3M (dal 2011 ad oggi)
Sono ammesse le auto costruite prima del 31-12-1990 come auto storiche sia stradali che corsa. Dal 1991 ad oggi come auto moderne solo in versione stradale.Tutte le auto devono essere targate, assicurate ed in regola con il codice della strada; l'organizzatore si riserva di non accettare tipologie di auto a sua discrezione. Non sono ammesse auto con targa prova.

I Conduttori devono essere in possesso di licenza ACI SPORT e di certificato medico non agonistico.

Scegliere una tra le opzioni disponibili.
Scegliere una tra le opzioni disponibili.

Il pagamento deve essere effettuato tramite Bonifico Bancario intestato a:

Scuderia PN Corse Asd

IBAN: IT31G 08356 12502 000000039992

Indicare come causale: 9° Historic NordEst "Nome Conduttore, Nome Navigatore"

 

Non saranno accettati moduli di iscrizioni non accompagnati dalla copia del bonifico.

La copia del bonifico bancario deve essere inviata :  via mail a info@scuderiapncorse.it oppure via fax al numero: 0438469332. 

Saranno accettate un massimo di 80  iscrizioni.

 

 

Art. 13 D.Lgs. nr.196/03

I componenti dell'equipaggio sia individualmente che congiuntamente dichiarano di aver preso visione del regolamento della manifestazione, di accettarlo integralmente e di uniformarsi alle prescrizioni in esso contenute.

Il Sottoscritto solleva gli Enti Organizzatori, Sponsor e Patrocinanti da qualsiasi responsabilità o danno occorso durante la manifestazione.

Ai sensi del D. Lgs. 196/03 sulla privacy si autorizza l'organizzazione alla raccolta e trattamento dei dati personali.

 

Una volta cliccato sul pulsante spedisci iscrizione, riceverete sulla Vostra casella mail la conferma e un breve riassunto dei dati immessi. Se non vi arrivasse la conferma contattare Ulliana Fabio al numero: 3493242084 o via mail a fabio@fabtech.it.

 

 

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